Определение
Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика у мужчин. Гроздевидное сплетение (или Лозовидное) осуществляет отток венозной крови от яичка и его придатка в яичковую вену. Чаще варикозное расширение вен развивается слева, потому что левая яичковая вена впадает в левую почечную вену по прямым углом и при недостаточной функции клапанного аппарата кровь под давлением устремляется обратно в Гроздевидное сплетение, вызывая растяжение венозной стенки. Но может быть и двухстороннее заболевание, а в некоторых случаях имеется только правостороннее варикоцеле.
Симптомы и клинические проявления
Само по себе Варикоцеле редко вызывает жалобы со стороны пациентов. Чувство дискомфорта, ощущение тяжести в соответствующей поражению половине мошонки, являются редкостью. Однако при длительном нахождении в вертикальном положении и тяжелой физической нагрузке пациенты могут предъявлять жалобы на боли, тупого, непостоянного характера. Но при придании телу горизонтального положения вышеназванные жалобы исчезают.
Обычно оно развивается в пубертатном периоде. У мужчин с односторонним или двухсторонним варикоцеле показатели спермы варьируют от нормальных значений или минимальных изменений до азооспермии(отсутствия сперматозоидов в эякуляте). У некоторых мужчин с варикоцеле выявляется заметное одностороннее уменьшение размеров яичка.
Необходимо помнить, что с Варикоцеле связаны только те или нарушения качества спермы!!! Так же оно может служить причиной повышения в сперме так называемых антиспермальных антител, что является следствием иммунного конфликта между кровью и антигенами сперматозоидов.
Основная роль сперматозоидов – перенос гаплоидного мужского генома в яйцеклетку. Для обеспечения данной миссии необходима плотная упаковка полового хроматина (ДНК) сперматозоидов. Помимо переноса генетической информации, сперматозоиды принимают участие в таких процессах, как сингамия (слияние мужского и женского ядер), дробление эмбриона. Хроматин(ДНК) зрелых сперматозоидов имеет плотную консистенцию, которая в 40 раз превышает плотность хроматина соматических клеток. Чтобы достигнуть такой особенной степени компактизации, ДНК сперматозоидов упаковывается сугубо специфическим образом, который несравним с упаковкой хроматина соматических клеток. Уникальность такой упаковки обеспечивается за счет специфических белков – протаминов
Нарушение конденсации хроматина более чем в 30% сперматозоидов может быть причиной идиопатического бесплодия и повышенного риска спонтанного аборта при нормальных показателях спермограммы. При использовании репродуктивных технологий снижается частота оплодотворения (БРАГИНА Е.Е., д.б.н. НИИ физико-химической биологии им. А.Н.Белозерского МГУ).
Вот с этими сложными биологическими процессами в сперматозоидах, на ультра структурном уровне, в настоящее время связывают высокую частоту мужского бесплодия при варикоцеле.
Никакие другие угрожающие жизни состояния не имею ассоциаций с Варикоцеле.
Нарушения со стороны качества спермы зависят:
- От диаметра варикозно расширенных вен
- Длительности самого заболевания.
- Времени прошедшего с момента возникновения Варикоцеле(чаще пациенты не обращают на это внимание) до обращения пациента в клинику по поводу бесплодия.
- Уровня так называемого обратного(ретроградного ) тока крови, выявленного при помощи допплеровского исследования
Почему же в последнее время так возрос интерес к Варикоцеле у мужчин с бесплодием? Да, потому что оно связано с ухудшением качества спермы и уровнем репродуктивных гормонов.
На протяжении 19 лет в шести Европейских странах мира проводилось исследование, в котором приняли участие 7035 мужчин. У этих пациентов диагностировали варикоцеле и бесплодие.
Результаты продемонстрировали повышение у данной группы пациентов активных форм кислорода, которые являются следствием оксидативного стресса. Но самым примечательным является повышение повреждения ДНК сперматозоидов. Как известно ,цепочка ДНК представляет собой двойную спираль, компактно упакованную в белковом матриксе. Разрывы могут быть между нитями ДНК (двухцепочечные разрывы) или только внутри одной нити(одноцепочечные разрывы).
Те или иные разрывы связаны с нарушением сперматогенеза у этих пациентов. Оскидативный стресс в семенных канальцах, вероятно, служит источником повреждения ДНК спермы. Пациенты с Варикоцеле и недостаточным количеством сперматозоидов (олигоспермией) могут так же иметь сокращение запасов антиоксидантной системы. Измерялся уровень повреждения ДНК до операции и через 3-6 месяцев после хирургической варикоцеллэктомии.
Результаты хирургического лечения варикоцеле продемонстрировали снижение степени ДНК фрагментации у 90% пациентов. Диагностическая ценность метода определения степени повреждения ДНК важна потому что, она выявляется даже при нормальных показателях спермы у мужчин с бесплодием.
Диагностика
Наиболее часто используемым методом выявления варикоцеле является непосредственное обследование мошонки пациента, в то время как он находится в теплой, хорошо освещенной комнате. Вены при умеренно выраженном или большом варикоцеле выпячиваются наружу над и часто позади пораженного яичка. Варикоцеле, имеющее меньшие размеры, можно пальпировать в ходе выполнения пробы Вальсальвы(пациент натуживается и задерживает дыхание, что бы повысить внутрибрюшное давление) Используя простой допплеровский стетоскоп 5,3 МГц, расположив его над участком, подозрительным на наличие варикоцеле, врач может определить слышимый ток крови во время проведения пробы с натуживанием. В положении больного лежа варикоцеле должно спадаться при подъеме яичка. Цветная допплеровская ультрасонография используется для выявления небольших, так называемых субклинических варикоцеле, которые трудно пропальпировать.
Поскольку не всем пациентам требуется хирургическое лечение варикоцеле, то для целесообразности его выполнения рекомендовано определение ДНК фрагментации сперматозоидов.
Степени варикоцеле
На сегодняшний день принято делить варикоцеле на три степени, в зависимости от его выраженности.(Классификация Dubin Amelar).
- Первая степень-варикознорасширенные вены не прощупываются в состоянии покоя, а только при выполнении пробы с настуживанием (проба Вальсальвы).При этом визуально вены не определяются
- Вторая степень – прощупывание вен в состоянии покоя. Визуально так же не определяются.
- Третья степень – визуально определяются и пальпируются.
Существует еще самая начальная степень(субклиническая),когда заподозрить варикоцеле можно только на основании того, что во время проведения УЗИ и одновременно кровотока(допплерометрии) определяется обратный ток крови по венам и то только на высоте пробы с натуживанием, что может косвенно судить о недостаточности клапанов венозной стенки
Большинство авторов оспаривают существование этой формы.
Диагностика не выраженных форм варикоцеле может быть осложнена следующими состояниями
- Пахово-мошоночная грыжа
- Водянка яичка
- Ранее перенесенные операции на органах мошонки
- Гиперчувствительность мошонки.
Европейское общество урологов предлагает делить повреждение ДНК сперматозоидов на три уровня.
- Низкий уровень – до 15 % Такой уровень считается приемлемым. И если у таких пациентов к примеру, остальные показатели в норме, то высока вероятность наступления беременности естественным путем.
- Средний уровень – от 15 до 30 %. В данной ситуации шансы на наступление спонтанной беременности снижаются. Возможна хирургическая коррекция варикоцеле.
- Высокий уровень – выше 30 %. Как вариант рассматривается хирургическая варикоцеллэктомия. При ее не успешности, обсуждается вопрос о вспомогательных репродуктивных технологиях.
Почему это так важно? Дело в том ,что яйцеклетка в процессе оплодотворения способна сама восстанавливать минимальные разрывы в ДНК спирали сперматозоидов. Этот процесс имеет глубокий биологический смысл и носит название репарация ДНК(от англ. Repair – восстанавливать).
Показания к лечению
1. Нарушение качества спермы. Нарушение может варьировать от небольших отклонений в количестве или подвижности сперматозоидов до азооспермии с нарушением созревания. При выраженной атрофии, Рубцовых изменениях яичка, а также в случае, если при биопсийном исследовании определяются только клетки Сертоли, коррекция варикоцеле не улучшит параметров спермы.
2. Боль. Несмотря на то, что боль встречается нечасто, тип боли является очень характерным. Тщательный сбор анамнеза позволит провести дифференциальную диагностику между мужчинами, у которых имеется высокая вероятность избавления от боли, и пациентами с болями в яичке, вызванными другими причинами.
3. Косметические показания, в частности при наличии большого варикоцеле у пациентов в период полового созревания, которые особенно обеспокоены состоянием своих половых органов и имеют огромное желание быть “как все”.
4. Прекращение роста пораженного яичка по сравнению с противоположным органом в период полового созревания .
Нарушение компактизации полового хроматина(ДНК),часто встречающегося при Варикоцеле
Лечение
Пять основных методов
Для оперативного лечения варикоцеле используют пять методов:
1) паховый доступ;
2) забрюшинный доступ;
3) субпаховый разрез (микрохирургическая варикоцеллэктомия по Marmar)
4) лапароскопическое наложение скобок
5) трансвенозная эмболизация.
Все методы имеют свои, преимущества и недостатки. Но основной целью хирургической коррекции варикозного расширения является снижение степени фрагментации ДНК сперматозоидов.
Метод хирургической операции по Мармару
На сегодняшний день наиболее эффективной оперативной методикой лечения варикоцеле является субингвинальная микрохирургическая варикоцеллэктомия по методике Мармара. В чем ее смысл и преимущества перед другими хирургическими техниками. Под паховым каналом, делается минимальный разрез 1,5-2 см, выделяется семенной канатик, в составе которого проходят варикозно расширенные вены. Обязательным условием проведения данной операции, является наличие бинокулярной оптики у хирурга, что позволяет визуализировать максимальное количество варикозных веточек(8-12) и пересечь их ,отделив от лимфатических сосудов. Пересечение максимально возможных стволов дает гарантию на успешное восстановление качества спермы и минимизирует риск водянки яичка после операции. Продолжительность данной операции занимает около 20-30 минут. Может выполняться под местной анестезией.
Существуют опубликованные результаты микрохирургической варикоцеллэктомии, согласно которым уровень фрагментации ДНК достоверно снижался у 90% пациентов чрез 3-6 месяцев после операции.
На фоне хирургического лечения варикоцеле, оправданным считается параллельное назначение антиоксидантной терапии с целью снижения выраженности оксидативного стресса.
Вот нормальная укладка полового хроматина (ДНК), к достижению которой нужно стремиться.