Диагностика мужского бесплодия возможна только на основании комплексного клинического и лабораторного исследований. Но при первичном обращении необходимо придерживаться алгоритма, разработанного Европейским обществом урологов.
А начинается все с самого сложного для мужчины – первичного обращения к врачу урологу – андрологу. Казалось бы что сложного? Но выбрать время для современного, занятого, самодостаточного представителя сильного пола – уже подвиг и победа над самим собой. Да и чаще всего толчком для такого решительного шага является настойчивость второй половины. “Ведь у меня же ничего не болит, какой резон тратить свое время для обращения.” Но вот уже отношения в паре длятся год и более, а беременности все нет. И тогда женщина, которая над подсознательном и осознанном уровнях заточена на выстраивание отношений в семье, реализацию репродуктивного потенциала и рождение детей, озвучивает свою тревогу и говорит: “Дорогой, пора тебе идти сдать спермограмму”.
Диагностика бесплодия
- При первичном обращении пациента основной целью врача-андролога является формирование доверительных отношений между пациентом и специалистом. Хотя лично я приветствую и поощряю совместный визит со второй половиной. Мужчина чувствует себя более комфортно, расслабленно. Моральная, психологическая поддержка со стороны женщины уже снимает накопившуюся месяцами, годами тревогу и беспокойство. Первый вопрос андролога к паре должен быть: “Подскажите, пожалуйста, в течение какого времени с момента отмены Вами контрацептивов, не наступает зачатие?”
- Довольно-таки часто пациенты уже приходят с готовой спермограммой, полученной в сторонней лаборатории. Здесь сразу хочу сделать оговорку. Если результат эякулята(спермограммы) написан лаборантом шариковой ручкой на бланке, то интерпретировать такой результат очень сложно и высока вероятность того, что он недостоверен. Играет роль методика исполнения, наличие сертифицированного оборудования, соответствующего единым европейским стандартам и самое главное, персонал лаборатории должен пройти соответствующую подготовку. Потом в таких сторонних лабораториях пользуются своими внутренними референсными интервалами измерений, не соответствующими рекомендованным “Всемирной Организацией Здравоохранения”.
- Далее выясняется какова частота половых актов в неделю и бывают ли периоды половой абстиненции (полового воздержания),связанные с длительными командировками в другие климатические пояса. Кстати, очень важно , как часто эти командировки связаны с авиаперелетами (влияние электромагнитного излучения и давления). Адекватной частотой половых контактов, повышающей вероятность наступления беременности, считается один раз в два дня, другими словами 4-5 раз в неделю. Почему именно так? Дело в том, что в перерывах между коитусами, сперматозоиды достигают необходимой концентрации, достаточной для процессов капацитации (процессов способствующих проникновению спермиев в яйцеклетку) .Такие интервалы оптимизируют дозревание и подвижность сперматозоидов. Если женщина ведет менструальный календарь и контролирует наличие овуляции ( при регулярном цикле на 11- 19 дни), то важно установить насколько регулярно совершаются половые сношения в этот период. Пользуется ли она при этом увлажняющими средствами.
- Уточняется факт наличия беременностей в предыдущих браках или интимных связях, а так же чем они закончились (абортами, выкидышами, замершими беременностями или деторождением).
- Были ли ранее попытки лечения преодоления бесплодия путем вспомогательных репродуктивных технологий, такие как внутриматочные инсеминации спермой мужа, ЭКО, ИКСИ, ПИКСИ.
- Доктор должен выяснить, часто ли у пациента бывают лихорадочные состояния, связанные с острыми респираторными заболеваниями. Наблюдается ли по – поводу системных заболеваний, таких как сахарный диабет первого или второго типа, системная красная волчанка, поликистоз почек, опухоли различных локализаций. Есть ли также наследственные болезни(синдром Клайнфельтера ,муковисцидоз, первичный гипогонадизм). Данные заболевания могут влиять на количественные и качественные показатели спермы путем повышения оксидативного стресса и выработки спермоиммобилизирующих факторов, либо влиять на выработку тестостерона , дефицит которого может приводить к снижению фертильного потенциала мужчины.
- Имеется ли у пациента варикозное расширение вен левой половины мошонки (варикоцеле, более подробное описание в разделе статьи ). Очень важно выяснить было ли оперативное лечение варикоцеле и если да, то по какой методике.
- Выполнялись ли операции на нижнем этаже брюшной полости, мочевом пузыре ,паховом канале, а именно -аппендэктомии (как следствие возможно образование спаек в малом тазу), паховые или пахово-мошоночные грыжи(повреждение семявыносящего протока), водянка яичка(иссечение влагалищной оболочки яичка, которая отвечает за сохранность сперматогенеза),биопсии яичка или его придатка(повреждение сети семенника и протоков придатка, аутоиммунное воспаление),трансуретральные операции по поводу кист, абсцессов простаты, низведение яичка при крипторхизме, травмы и перекрут яичка.
- Лечился ли по поводу простатита, инфекций передаваемых половым путем. Какие применялись методики.
- В связи с распространением в популяции вирусного гепатита В,С,ВИЧ инфекции ,возможно вирусное поражение яичек и придатков и как следствие прямое повреждающее воздействие на эпителий семенных канальцев. Если пациент страдает язвенной болезнью желудка и принимает противоязвенные препараты, то возможно медикаментозно-индуцированное повреждение канальцев яичка.
- Общеизвестно, что спортсмены, занимающиеся интенсивными физическими упражнениями, зачастую с целью наращивания мышечной массы принимают анаболические стероиды, которые по механизму отрицательной обратной связи тормозят выработку гормонов (ЛГ,ФСГ) гипофиза и повышают уровень пролактина. За счет этого тормозится выработка собственного тестостерона яичками. Как результат- снижение количества спермиев.
Все вышеперечисленное относится к общему анамнезу(истории пациента), на основании которого у специалиста складывается общая картина о конкретном пациенте.
Существует еще половой анамнез, собирая который необходимо выяснить:
- В каком возрасте у мальчика начинался пубертатный период, показателями которого являются время появления лобкового и подмышечного оволосения, заметного увеличения полового члена и органов мошонки, огрубение тембра голоса, нагрубание молочных, наступление первых поллюций (ночных семяизвержений). Возраст, в котором возникли первые эрекции (утренние и ситуационные) и первый половой дебют. Все эти сведения важны для формирования впечатления об андрогенной насыщенности организма.
После этого приступают к физикальному осмотру пациента:
- Определяют рост, вес, индекс массы тела, окружность талии, распределение жирового слоя, выраженность мышечной массы. Очень простые и информативные тесты, про которые многие врачи забывают или просто игнорируют.
- Производят пальпацию живота, область почек, мочевого пузыря. Далее осматривают паховые лимфоузлы, область паховых каналов на предмет грыжевых дефектов. Оценивают рост волос(по мужскому, женскому,смешанному типу). Как сформированы наружные половые органы, длину полового члена. Определяют состояние органов мошонки, а именно объем яичек(консистенция, наличие уплотнений ,болезненности) ,придатков яичек (уплотнение, кисты). Пальпируется ли семенной канатик, есть ли варикозное расширение вен лозовидного сплетения(чаще слева).
- Очень Важно определить наличие семявыносящего протока (по тактильным ощущениям определяется как плотноватая трубчатая структура),по которому происходит эмиссия семени во время эякуляции.
Особенно ценной информацией обладает расположение меатуса (наружного отверстия мочеиспускательного канала). Расположение его не в центре а на нижней(гипоспадия) или верхней поверхностях(эписпадия) ствола полового члена может быть причиной неполного излития спермы и недостататочное ее попадание через канал шейки матки.
Ну вот вроде бы анамнез собран, обследование проведено. Что делать дальше?
Лабораторная диагностика мужского бесплодия
Далее пациенту рекомендуют пройти ультразвуковое исследование органов мошонки, которое включает в себя УЗИ сканирование яичек, придатков яичек, мошоночного отдела семенного канатика, определение диаметра вен лозовидного сплетения. Методика безболезненная ,информативная и не занимает много времени. Также оценивается кровоток в вышеназванных структурах. Наличие патологических включений в структуре яичек, таких как кальцинаты ,кисты, микролиты, могут служить причиной сниженного сперматогенеза.
После всего вышеизложенного пациенту рекомендуют пройти самое важное в диагностике – исследование эякулята или спермограмму. Лабораторное исследование эякулята является неотъемлемой частью обследования бесплодных пар, для того чтобы судить о функциональном состоянии половых желез и о фертильности мужчины!!!
Спермограмму необходимо сдавать в утреннее время, при половом воздержании не менее 3-х ,не более 7 суток. Этот интервал адекватен для правильной интерпретации. Пациент в течение недели не посещает баню, сауну, не принимает алкоголь. Сдавать необходимо в специальный пластиковый контейнер, в отдельно отведенном месте лаборатории под названием мастурбационная. Перед эти необходимо помочиться и вымыть руки. Получение
семени только путем мастурбации, не в коем случае не в презервативе. Спермицидная смазка любриканта нейтрализует сперматозоиды. После этого материал в течение пяти 5-20 минут, с момента эякуляции доставляется в лабораторию.
С учетом физиологии мужской репродуктивной системы – процесс полного цикла сперматогенеза очень вариабельный и длиться 72-90 дней. Процесс дозревания сперматозоидов около 12-14 дней. Поэтому при получении первого неудовлетворительного результата не нужно отчаиваться. В таких случаях пациенту рекомендуют пересдать эякулят через две недели с момента получения первого результата. Если и второй с параметрами ниже референсных значений, то возможно назначение еще одного анализа.
Если имеют место нарушения сперматогенеза в трех образцах спермы, назначается углубленное обследование на гормоны, генетику и по ситуации выбирают индивидуальную программу лечения пациента!!!
Если у вас существует потребность в консультации врача то вы можете связаться со мной любым удобным для вас способом: написав мне через сайт, позвонив мне по телефону, или связаться со мной через социальные сети.